INFORMAZIONI PRINCIPALI SUL COVID-19 E MANIFESTAZIONI CUTANEE CORRELATE
DATI EPIDEMIOLOGICI
Il 30 gennaio 2020 l’OMS ha dichiarato che il focolaio internazionale da nuovo coronavirus, identificato il 9 gennaio e denominato successivamente SARS-CoV-2, è un’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (1), subito dopo il Consiglio dei Ministri ha dichiarato lo stato di emergenza sanitaria anche in Italia (2). L’11 marzo 2020 l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha dichiarato lo stato di pandemia (3).
Dall’analisi dell’ISS (Istituto Superiore della Sanità) sugli 8.342 casi risultati positivi in Italia al 9 marzo 2020, emerge che l’1,4% ha meno di 19 anni, il 22% è nella fascia di età tra i 19 e i 50 anni, il 37,4% tra i 51 e i 70 anni e il 39,2% ha più di 70 anni, per un’età mediana di 65 anni. Il 62,1% sono maschi (4).
DATI MICROBIOLOGICI
Il Coronavirus Study Group dell’International Committee on Taxonomy of Viruses ne ha sviluppato la tassonomia, confermando che si tratta di un virus nuovo, della famiglia dei Coronaviridae, imparentato con l’agente responsabile della SARS (5).
I risultati mostrano che il SARS-CoV-2 condivide per il 79,5% la sequenza genica del coronavirus della SARS e per il 96,2% quella di un coronavirus dei pipistrelli. Il virus che si sta diffondendo in Cina e nel resto del mondo ha la stessa sequenza del virus originariamente isolato a Wuhan, dunque è avvenuto un solo evento di passaggio di specie e al momento non si sono verificate mutazioni che abbiano modificato il comportamento biologico del virus. Inoltre, il SARS-CoV-2 condivide con il coronavirus della SARS lo stesso recettore di ingresso delle cellule, l’ACE2 (6).
ELEMENTI DI CLINICA
Le modalità di trasmissione interumana dei coronavirus sono:
• attraverso la saliva e l’aerosol delle secrezioni delle vie aeree superiori veicolati da tosse e/o starnuti. Questa modalità di trasmissione viene anche descritta come trasmissione tramite droplet (≥5 μm di diametro): la saliva o le secrezioni respiratorie generate dal tratto respiratorio di un soggetto infetto soprattutto con la tosse o starnuti e nebulizzate a distanze brevi (<1 metro) possono fare da vettore a patogeni;
• per contatto diretto ravvicinato, con la stretta di mano e toccando con le mani contaminate le mucose di bocca, naso e occhi;
• per via oro-fecale.
Dalle prime segnalazioni di infezione è emersa la possibilità di una forma asintomatica in età pediatrica (7).
Il periodo di incubazione è stimato fra i 2 e i 14 giorni, con una media di 5 giorni.
Non è chiaro quando inizia la trasmissibilità, anche se è probabile che la maggior parte dei casi secondari provenga da individui già sintomatici (8).
Il quadro dell’infezione da SARS-CoV-2 è quello della polmonite virale acuta. I sintomi d’esordio dell’infezione da SARS-CoV-2 sono piuttosto aspecifici e si presentano nel 90% dei casi in forma sindromica (7,9-15):
• iperpiressia (>90% dei casi) anche elevata, sopra i 39°C
• tosse in genere secca (45-80% dei casi), più raramente produttiva (28% dei casi)
• malessere (44-80% dei casi)
• dispnea (20-50% dei casi) entro una mediana di 8 giorni
• faringodinia (5% dei casi)
• cefalea (3-20% dei casi)
• mialgie (11-36% dei casi).
A differenza di altri coronavirus umani, sono rari i sintomi gastrointestinali come la diarrea (2-3% dei casi), la nausea e il vomito (1-4% dei casi).
Le complicanze e la prognosi peggiore, con aumento del rischio di morte, si verificano con maggior frequenza nei pazienti con comorbilità, in particolare con malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattie oncologiche e diabete mellito (10, 16, 17).
Con il progredire sulle conoscenze del quadro clinico diventa sempre più evidente un interessamento dell’apparato cardiovascolare con danno miocardico (sofferenza ischemica, miocardite) che si associa a una prognosi peggiore (18, 19).
Fin dalle prime osservazioni è emersa una possibile relazione tra stato di fumatore e suscettibilità a COVID- 19 con andamento sfavorevole della malattia (20).
Altre complicanze includono coma, compromissione neurologica, ipotensione, shock, insufficienza renale, ischemia del miocardio, danno epatico. La letalità nei casi ricoverati è del 4% circa (14, 21).
Ad oggi non si hanno dati certi riguardo alla durata dell’immunità acquisita nei soggetti sopravvissuti all’infezione.
Al momento del ricovero gli esami di laboratorio possono mostrare leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, aumento degli indici di flogosi. Il ricovero in terapia intensiva è risultato associato a una linfopenia più marcata e a livelli più alti di LDH. Il peggioramento dei parametri coagulativi, con un aumento dei livelli di D-dimero, dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e un allungamento del tempo di protrombina, sembra associato a una cattiva prognosi (22). Nei primi gruppi di pazienti sottoposti a indagini di laboratorio l’RNA virale è stato riscontrato nel sangue con tecnica PCR nel 15% dei casi (10).
I pazienti con forma grave di COVID-19 tendono ad avere una più elevata carica virale e un lungo periodo di dispersione del virus, dato che suggerisce la possibilità di utilizzare la carica virale come indicatore di prognosi (23).
ACCENNI DI TERAPIA
L’OMS precisa che al momento non esistono farmaci specifici contro i coronavirus patogeni per l’uomo (16).
Il Comitato per i medicinali a uso umano ha sottolineato la necessità fondamentale di dati affidabili per determinare quali medicinali sperimentali o impiegati per diverse indicazioni terapeutiche possano risultare sicuri ed efficaci per il trattamento dell’infezione da coronavirus (24).
L’Organizzazione mondiale della sanità ha dato il via a un nuovo studio mondiale sui quattro farmaci che sembrano più promettenti per il trattamento di COVID-19 (25):
1. associazione lopinavir-ritonavir: da utilizzare in fasi più precoci e in pazienti meno compromessi. E’ stata osservata anche una tendenza verso la riduzione della permanenza in terapia intensiva nei soggetti trattati con l’associazione (26);
2. remdesivir: inibitore a largo spettro di RNA polimerasi virali. L’AIFA lo ha reso disponibile tramite due studi clinici autorizzati in soggetti con malattia COVID-19 moderata o severa e anche tramite la fornitura per uso compassionevole in soggetti gravi ricoverati in terapia intensiva (27);
3. clorochina e idrossiclorochina: si ipotizza che la clorochina possa interferire con il meccanismo con cui il virus si lega ai recettori di superficie ACE2 a livello di polmone, intestino, cuore e rene e con la capacità di acidificare i lisosomi e di attivare autofagosomi, che sono tutti meccanismi con cui i tessuti vengono distrutti. Inoltre nel COVID-19 la clorochina potrebbe avere anche un’azione positiva indiretta riducendo le citochine proinfiammatorie e attivando le cellule CD8+ anti SARS-CoV-2 (28). Viene impiegata fuori indicazione l’idrossiclorochina con l’obiettivo di sfruttarne l’azione antinfiammatoria per risolvere l’interstiziopatia che caratterizza la polmonite virale da SARS-CoV-2. Studi in vitro dimostrerebbero che l’idrossiclorochina è anche in grado di ridurre la replicazione virale, ma queste osservazioni necessitano di conferma (29);
4. tocilizumab: principio attivo già utilizzato nel trattamento di altre patologie come l’artrite reumatoide. Il tocilizumab è un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore dell’interleuchina 6, uno dei mediatori dell’infiammazione che consegue alla risposta immunitaria contro il virus che si realizza a livello degli alveoli polmonari. Tale risposta immunitaria e la conseguente “tempesta citochinica” finiscono con il produrre un significativo danno al parenchima polmonare, che riduce notevolmente la funzionalità respiratoria (30);
5. vaccino: circa lo sviluppo di un vaccino, anche se le moderne tecnologie possono accelerare i tempi per l’individuazione e la messa a punto, qualsiasi candidato vaccinale deve seguire il percorso della ricerca clinica (studi di fase 1 - tossicità, fase 2 – dosaggio e modalità di somministrazione e fase 3 - efficacia clinica) adottando disegni di studio controllati e randomizzati. Realisticamente, questo percorso richiede diversi mesi (31).
Farmacovigilanza: riguardo al presunto effetto negativo delle terapie antipertensive a base di ACE inibitori o di sartani sulla trasmissione ed evoluzione della malattia da SARS-CoV-2, AIFA in un comunicato ha precisato che a oggi non ci sono in merito prove scientifiche derivanti da studi clinici ma solo ipotesi molecolari verificate con studi in vitro. Raccomanda quindi di non modificare la terapia antipertensiva in atto (32). Successivi studi confermano questa posizione ipotizzando anche una possibile azione protettiva di questi farmaci (33-34-35). Si stanno diffondendo anche attraverso i social comunicazioni che sollevano dubbi riguardo al fatto che l’assunzione di FANS possa peggiorare la malattia da SARS-CoV-2. Al riguardo l’EMA (European Medicines Agency) in un comunicato ha dichiarato che al momento non ci sono prove scientifiche che stabiliscano una relazione tra FANS e in particolare tra ibuprofene e il peggioramento della malattia. L’EMA si impegna a monitorare la situazione e valuterà tutte le nuove informazioni che saranno disponibili (36).
MISURE DI PREVENZIONE
La vaccinazione antinfluenzale non protegge dall’infezione da SARS-CoV-2, tuttavia l’OMS raccomanda la vaccinazione antinfluenzale perché riduce in una certa percentuale gli episodi e la gravità dei sintomi e segni dell’infezione da SARS-CoV-2.
Il Ministero della Salute raccomanda di adottare le comuni misure preventive della diffusione delle malattie trasmesse per via respiratoria e in particolare (37):
• lavarsi le mani immediatamente prima e immediatamente dopo il contatto con la persona infetta o supposta tale, immediatamente dopo il contatto con qualsiasi fluido corporeo, immediatamente dopo l’esecuzione di qualsiasi procedura sul paziente e immediatamente dopo la rimozione dei guanti (38);
• porre attenzione all’igiene delle superfici;
• evitare contatti stretti e protratti con persone con sintomi simil influenzali;
• adottare ogni ulteriore misura di prevenzione eventualmente dettata dal datore di lavoro.
Se nel corso dell’attività lavorativa si viene a contatto con un soggetto che risponde alla definizione di caso sospetto è necessario provvedere – direttamente o nel rispetto di indicazioni fornite dall’azienda – a contattare i servizi sanitari segnalando che si tratta di caso sospetto per SARS-CoV-2.
Nell’attesa dell’arrivo dei sanitari:
• evitare contatti ravvicinati con la persona malata;
• se disponibile, fornirla di una maschera di tipo chirurgico;
• lavarsi accuratamente le mani. Prestare particolare attenzione alle superfici corporee che sono venute eventualmente in contatto con i fluidi (secrezioni respiratorie, urine, feci) del malato;
• far eliminare in un sacchetto impermeabile, direttamente dal paziente, i fazzoletti di carta utilizzati. Il sacchetto sarà smaltito con i materiali infetti prodotti con le attività sanitarie del personale di soccorso.
Il set minimo di DPI (dispositivi di protezione individuale) consigliato dall’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) protegge dalla trasmissione aerea via droplet, da contatto, e particelle:
• protezione respiratoria: filtranti respiratori FFP2 o FFP3 (filtering face-piece, FFP di classe 2 o 3) con o senza valvola (utilizzare sempre FFP3 per le procedure che generano aerosol);
• protezione oculare: occhiali di protezione o maschera facciale;
• protezione del corpo: camice a manica lunga idroresistente;
• protezione delle mani: guanti.
La maggior parte dei DPI non ha una “taglia unica”, ma sono disponibili diverse taglie per ciascun dispositivo. È pertanto necessario porre l’accento sull’importanza di provare i DPI prima di entrare in contatto con pazienti con sospetta o accertata infezione da SARS-CoV-2, al fine di individuare la taglia corretta ed essere protetti dalla contaminazione. Una taglia non adeguata non garantirà la protezione all’operatore (39).
In stanze, uffici pubblici, mezzi di trasporto, scuole e altri ambienti non sanitari dove abbiano soggiornato casi confermati di COVID-19 prima di essere stati ospedalizzati, verranno applicate le misure di pulizia di seguito riportate. A causa della possibile sopravvivenza del virus nell’ambiente per diverso tempo, i luoghi e le aree potenzialmente contaminati da SARS-CoV-2 devono essere sottoposti a completa pulizia con acqua e detergenti comuni prima di essere nuovamente utilizzati. Per la decontaminazione si raccomanda l’uso di ipoclorito di sodio 0,1% dopo pulizia.
Per le superfici che possono essere danneggiate dall’ipoclorito di sodio, utilizzare etanolo al 70% dopo pulizia con un detergente neutro. Durante le operazioni di pulizia con prodotti chimici, assicurare la ventilazione degli ambienti. Tutte le operazioni di pulizia devono essere condotte da personale che indossa DPI (filtrante respiratorio FFP2 o FFP3, protezione facciale, guanti monouso, camice monouso impermeabile a maniche lunghe).
Dopo l’uso, i DPI monouso vanno smaltiti come materiale potenzialmente infetto.
Vanno pulite con particolare attenzione tutte le superfici toccate di frequente, quali superfici di muri, porte e finestre, superfici dei servizi igienici e sanitari. La biancheria da letto, le tende e altri materiali di tessuto devono essere sottoposti a un ciclo di lavaggio con acqua calda a 90°C e detergente. Qualora non sia possibile il lavaggio a 90°C per le caratteristiche del tessuto, addizionare il ciclo di lavaggio con candeggina o prodotti a base di ipoclorito di sodio.
MISURE DI SANITÀ PUBBLICA
Una revisione condotta con la pandemia da COVID-19 già in atto ha stabilito che l’aderenza alla quarantena durante periodi di epidemie infettive può variare da percentuali molto basse al 92,8% e tende a ridursi nel tempo. L’aderenza dipende dalla capacità di fornire tempestive e chiare motivazioni, protocolli, sottolineare l’aspetto altruistico, aumentare la percezione del beneficio per la salute generale, assicurare che ci sia sempre sufficiente disponibilità di cibo, farmaci e beni essenziali (40).
Gli ECDC in un documento del 12 marzo 2020 si sono rivolti a tutti i Paesi europei indicando le misure da adottare (41):
• isolamento immediato casi sintomatici con COVID-19 sospetta o confermata;
• sospensione degli assembramenti di persone, tenendo conto delle dimensioni dell’evento, della densità dei partecipanti e dell’eventualità che l’evento si svolga in un ambiente interno confinato;
• misure di distanziamento sociale nei luoghi di lavoro (per esempio telelavoro, sospensione delle riunioni, annullamento di viaggi non essenziali);
• misure all’interno delle scuole e chiusura delle stesse, tenendo in considerazione l’incertezza delle evidenze riguardo la capacità dei bambini di trasmettere la malattia, della necessità di assistenza diurna per i bambini, dell’impatto sulle babysitter, del potenziale aumento di trasmissione ai nonni vulnerabili;
• cordoni sanitari in aree residenziali con alti livelli di trasmissione nelle comunità.
Le Regioni hanno attivato numeri verdi dedicati che sono stati raccolti in un’unica pagina del sito del Ministero della Salute.
In caso di sintomi respiratori e febbrili rilevanti che rappresentino una reale necessità di assistenza medica, si raccomanda di contattare il 112 o il 118 ed evitare di recarsi presso gli studi o gli ambulatori dei medici di medicina generale o dei pediatri di libera scelta.il Ministero della Salute ha sottoscritto un accordo con Twitter e Facebook, che metteranno in evidenza nelle ricerche il link ufficiale del Ministero.
Si riporta una lista di indirizzi web dove sono disponibili Frequently Asked Questions (FAQ) messe a punto da:
OMS https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses
CDC https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/faq.html
ECDC https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china/questions-answers
MANIFESTAZIONI CUTANEE
Attualmente i dati di letteratura in merito sono piuttosto carenti e in fase di evoluzione.
Le manifestazioni cutanee osservate sono soprattutto eruzioni eritematose, eruzioni orticarioidi diffuse, eruzioni vescicolari simili a quella della varicella. Il tronco è la regione principalmente coinvolta, il prurito è minimo o assente e le lesioni solitamente regrediscono in pochi giorni. Apparentemente non esiste correlazione con la gravità della virosi (42).
Prevalentemente in ambito pediatrico si stanno osservando lesioni simil-vasculitiche (cianosi, ecchimosi,vescicole/bolle) prevalentemente aeroposte: mani, piedi.
Dott. Carpentieri Antonio
Medico Chirurgo specialista in Dermatologia e Venereologia
Università degli studi di Bari
Master universitario di II livello in medicina estetica Università degli studi di Parma
Perfezionato in psoriasi e disturbi della cheratinizzazione
